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Redes y resistencia | Una estrategia para combatir el ictus en México

In Mexico, meet a trailblazing interventional neuroradiologist intent on rescripting stroke care in her country.
Angels team 12 de enero de 2022

En México, la mayoría de las víctimas de ictus llegan al hospital fuera de la ventana terapéutica. Para una neurorradióloga intervencionista pionera que pretende cambiar el tratamiento del ictus en su país, una solución es abrir más la ventana.

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En Ciudad de México, en la mañana del 30 de octubre de 2021, un grupo de caminantes con pancartas parte de la Estela de Luz, el monumento en forma de oblea que conmemora la independencia de México del dominio español, en dirección a El Ángel, la columna de la victoria erigida a lo largo del Paseo de la Reforma con el mismo propósito 100 años antes. Muchos de los caminantes llevan un pie, un brazo y parte de la cara cubiertos con pañuelos, no en señal de protesta, sino de solidaridad con las víctimas del ictus, ya que estos adornos simulan las secuelas del ictus.

Al frente de la manifestación está el organizador, el Dr. Ramiro López, junto con la Dra. Dulce Bonifacio, una de las pocas neurorradiólogas intervencionistas de México capaces de eliminar un coágulo de la arteria de un paciente mediante una trombectomía endovascular. Estar en primera línea es algo natural para la Dra. Bonifacio, que es la fundadora y coordinadora de ResISSSTE Cerebro, una red para facilitar el tratamiento y el traslado de pacientes con ictus, y que, además, dirige un programa de residencia en su hospital para formar a más médicos en neurorradiología intervencionista.

Es difícil de creer que hayan pasado poco más de tres años desde que llegó a Ciudad de México con la intención de reescribir el guion del tratamiento del ictus en México.

Fue en Ciudad de México donde la Dra. Bonifacio se formó en neurorradiología intervencionista, un recorrido de ocho años que comenzó cuando, siendo una joven madre de 25 años y con la tinta aún húmeda de su título de licenciatura en medicina, decidió que así era como iba a influir en la vida de sus pacientes y a dar una oportunidad a la vida. Tras seis frustrantes años trabajando en hospitales de escasos recursos en su ciudad natal, Veracruz, regresó a la décima ciudad más poblada del mundo y se incorporó al Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, un hospital público cuyo nombre conmemora el inicio de la Revolución Mexicana.

La Dra. Bonifacio llegó con planes para su propia revolución.

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El equipo de ictus del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre.


Una red que salva vidas

El Centro Médico Nacional 20 de Noviembre es un hospital que atiende principalmente a los empleados del gobierno federal (maestros, policías y funcionarios) que reciben cobertura médica y otros servicios sociales del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado mexicano, cuyas siglas son ISSSTE, y del cual el Dr. López es el director médico. Entre 2015 y 2020 este Instituto registró el alta hospitalaria de 22.000 pacientes por acontecimientos vasculares cerebrales, una cifra que refleja la carga del ictus en un México donde es una de las principales causas de muerte y discapacidad, afectando a 18,2 de cada 1000 personas mayores de 60 años.

Pero en el año anterior a la llegada de la Dra. Bonifacio, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre solo había tratado a dos pacientes con trombólisis.

La Dra. Bonifacio añadió las letras R-e-s antes de ISSSTE y la palabra española “cerebro” después, y con el apoyo de la iniciativa Angels comenzó a reclutar hospitales para una red que sería atendida con experiencia en el tratamiento y la organización del ictus, implementar estrategias para reducir los retrasos en el tratamiento y la transferencia, y conectar los hospitales al 20 de Noviembre donde el uso del programa informático RAPID para identificar el tejido cerebral salvable optimizó las decisiones de tratamiento para los pacientes que llegan más de seis horas después del inicio de los síntomas.

En los dos primeros años, los hospitales de la red ResISSSTE Cerebro atendieron a 200 pacientes con ictus, y en 2021 esa cifra se disparó a 170, de los cuales al menos un paciente tiene una historia extraordinaria que contar.

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La historia del séptimo paciente

El hecho de que este paciente pueda contar su historia es un testimonio del éxito pionero de la Dra. Bonifacio en la realización de trombectomías y trombólisis en ventana extendida.

De los 170 pacientes atendidos en el programa ResISSSTE entre marzo y octubre de 2021, 100 fueron derivados al Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, 89 fueron diagnosticados de ictus agudo y 28 fueron tratados con trombólisis, lo que supuso una tasa de trombólisis del 21 %.

Cuarenta y nueve pacientes se sometieron a perfusión por TAC. De ellos, nueve sufrieron una oclusión de un vaso grande y fueron considerados para trombectomía. Siete habían llegado en la ventana extendida; tras la trombectomía, seis de los que llegaron tarde tenían una puntuación de 2 en la escala de Rankin modificada, lo que indicaba que eran capaces en gran medida de reanudar sus vidas anteriores al ictus con solo una ligera discapacidad. El séptimo paciente era un asunto diferente.

Los síntomas del ictus del hombre de 36 años habían comenzado a las 14.20 horas del día anterior. Llegó a un hospital fuera del programa ResISSSTE a las 17.30 horas y fue trasladado a un hospital de la red a las 10.00 de la mañana del día siguiente. Cuando llegó al 20 de Noviembre, habían transcurrido 23 horas desde el inicio de los síntomas. Su puntuación en la NIHSS era de 11.

Las imágenes avanzadas confirmaron que el paciente era candidato a una trombectomía, tras lo cual su puntuación en el NIHSS descendió a 4, lo que indicaba una gran posibilidad de recuperación.

Coraje y resistencia

La red está creciendo y funcionando, pero es lenta, dice la Dra. Bonifacio. El servicio de ambulancias está bajo presión, la concienciación de la población sigue siendo escasa y tan sólo el 17 % de los pacientes con ictus llegan en las tres horas siguientes al inicio de los síntomas. El programa necesita el apoyo del gobierno para replicar la red en otras partes del país, y las nuevas redes necesitan más especialistas en neurorradiología intervencionista. Para ello, la Dra. Bonifacio ha creado un programa de residencia en su hospital, del que se graduarán tres
neurorradiólogos intervencionistas nuevos en 2022. Los residentes también colaboran con la base de datos donde se registran todos los pacientes de la red. El objetivo es publicar los resultados.

El trabajo es tan frustrante como gratificante, dice la Dra. Bonifacio, pero cuando encuentra obstáculos que parecen insuperables, la palabra ResISSSTE y su alusión a la “resistencia” refuerzan su determinación.

“Es un buen nombre para esta organización,” comenta. Al fin y al cabo, todas las revoluciones comienzan con la resistencia.

 

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