Hace diez años, el sistema de atención para el ictus cerebral agudo en Ucrania se basaba en los principios de la medicina post-soviética, cuando el ictus no se reconocía como un problema médico y social independiente y específico.El tratamiento se proporcionó en camas de uso general, principalmente en unidades neurológicas no especializadas, y en unidades de cuidados intensivos y tratamiento intensivo, dependiendo de la gravedad de la afección del paciente, la concienciación y el nivel de trastorno.
Entre el sesenta y el 70 por ciento de los pacientes fueron hospitalizados; la falta de equipamiento significaba que la neuroimagen se realizó en una fracción de casos y principalmente en centros privados, en el plazo de 1 a 7 días desde la aparición de los síntomas, y prácticamente no hubo ningún tratamiento específico.
La aparición de un agente trombolítico en Ucrania se vio obstaculizada por el miedo al procedimiento, la falta de organización del proceso de detección rápida, el ingreso urgente en el hospital y la neuroimagen urgente y la ausencia de habilidades y estándares para la toma de decisiones. Como resultado, en 2016 se realizaron un total de 306 procedimientos de trombólisis en 41 hospitales de Ucrania, 86 de los cuales en un hospital de Vinnytsia. De las instituciones restantes, 13 realizaron 10 o más procedimientos.
La falta de principios organizativos que creara instituciones especializadas centradas exclusivamente en la atención del ictus siguió siendo un problema. El nivel de formación del personal fue bajo, y el personal existente por lo general desconocía los problemas del ictus, los enfoques modernos del tratamiento y la atención al paciente. Además, prácticamente no hubo rehabilitación moderna para este grupo de pacientes.
Sin embargo, el trabajo para reformar el sistema había comenzado varios años antes, impulsado por un grupo de entusiastas, especialistas y expertos en el tratamiento del ictus. Desarrollaron los primeros protocolos estándar basados en guías internacionales, crearon documentos normativos con el apoyo del Ministerio de Sanidad y celebraron las primeras conferencias, seminarios y congresos nacionales especializados sobre el ictus. Esta actividad se llevó a cabo principalmente dentro del marco de la recientemente constituida Sociedad Ucraniana de Medicina del Ictus.
La Iniciativa Angels llegó a Ucrania en 2016 y trajo un verdadero avance cualitativo en el cambio del paradigma y los enfoques generales. Se trata de un programa potente, equilibrado y exhaustivo que no solo pretende cambiar y mejorar el conocimiento y las ideas sobre el estado actual de los asuntos de la medicina del ictus, sino también mejorar las habilidades prácticas en el diagnóstico, el tratamiento, la atención al paciente, la prevención de complicaciones, el alta hospitalaria controlada y la rehabilitación activa temprana. El programa abarca de forma integral toda la cadena de organización y prestación de asistencia, desde la concienciación pública sobre el ictus y su detección, hasta la respuesta de emergencia y la transferencia de los pacientes a instituciones listas para el ictus, y el propio proceso de trabajo del equipo multidisciplinar del hospital.
Angels facilitó muchas conferencias, seminarios y seminarios web con expertos tanto locales como extranjeros. Presentaron una metodología radicalmente nueva para transferir conocimientos, concretamente simulaciones que implicaron a los propios asistentes en actividades prácticas.
El resultado de este enfoque fue una cierta catesis, una reestructuración completa de la comprensión de la atención del ictus entre una amplia gama de personal de ictus, incluidos médicos y enfermeros. La formación intensiva en enfermería se ha convertido en un componente importante de la estrategia general de la Iniciativa Angels, con numerosos seminarios web y simulaciones in situ que llegan a cientos de personal de enfermería en unidades de ictus.
Con el apoyo de la Iniciativa Angels, un grupo de expertos en ictus de Ucrania, incluidos el Prof. Sergii Moskovko y los Drs. MykhailoTonchev, Pavlo Lebedynets, Dmytro Lebedynets y Andrii Nos, estableció el primer centro de simulación de ictus del país en Poltava. Abierto por el Dr. Robert Mikulik (director de ESO-EAST y RES-Q) el Día Mundial del Ictus en 2018, representó un importante desarrollo hacia la mejora de los estándares de tratamiento del ictus y la mejora de la atención médica a los pacientes.
Ucrania se convirtió posteriormente en un buen ejemplo de cómo construir y mejorar la atención del ictus, incluidos otros países que estaban desarrollando su servicio de ictus. Desde diciembre de 2019, los eventos internacionales de formación de simulación educativa para médicos de Kazajistán, Georgia, Uzbekistán y Armenia han contribuido significativamente a mejorar las cualificaciones del personal sanitario de los países de Europa Oriental y Asia Central.
En junio de 2020, se estableció la Sociedad Ucraniana de Medicina del Ictus, y sus miembros eligieron al Prof. Sergii Moskovko como presidente y al Dr. Dmytro Lebedynets, Mykhailo Tonchev, Yurii Cherednychenko y Olha Biletska como miembros de la junta. El centro de simulación de ictus Poltava fue su primer centro educativo, con una mayor ampliación de Dnipro, Kyiv y Lutsk. En su misión de promover la medicina del ictus en Ucrania fomentando la investigación, proporcionando oportunidades educativas y cultivando la cooperación entre los profesionales sanitarios, la Sociedad lleva a cabo numerosas sesiones de formación de simulación en instituciones individuales utilizando la metodología de la Iniciativa Angels. Hoy en día, la Sociedad es una de las sociedades médicas profesionales más grandes de Ucrania y está formada por más de 1.400 miembros.
La situación siguió cambiando radicalmente en 2020 con la introducción de la atención especializada como parte de la segunda etapa de la reforma de la atención médica. La primera etapa había sido la creación del instituto de médicos de cabecera, la atención primaria y la reforma del servicio de atención médica de emergencia. Los cambios en los principios de financiación de las instituciones sanitarias se produjeron al mismo tiempo, lo que dio lugar a que el Servicio Nacional de Salud de Ucrania (National Health Service of Ukraine, NHSU) se convirtiera en el principal cliente y pagador del servicio prestado, y a la introducción de tarifas fijas para la atención hospitalaria de cada grupo de enfermedades.
En la segunda etapa, los pagos aumentaron significativamente para los servicios prioritarios, incluidos el infarto de miocardio, el ictus y el parto. Esto estimuló a las instituciones sanitarias a desarrollar atención especializada en estas áreas, así como a la adquisición de equipos especializados (tomografías por TCM, escáneres de TAC y equipos para intervención endovascular).
En 2022, los cuidados del ictus siguieron siendo una prioridad para el Ministerio de Sanidad de Ucrania, con un pago específico por caso para respaldar un tratamiento eficaz. Cabe destacar que el 91 % de los pacientes con ictus fueron hospitalizados en hospitales contratados por el NHS que cumplían los criterios mínimos para la atención del ictus. Los datos del NHS abarcaron el 90 % de todos los pacientes con ictus del país.
A pesar de los desafíos planteados por la guerra en curso, la administración de activador del plasminógeno tisular intravenoso (APt i.v.) y trombectomía mecánica (TM) mostró un aumento constante año tras año, con un 6,8 % de todos los casos de ictus sometidos a tratamiento (6,4 % para el APt i.v. y 0,8 % para la TM).
Para mejorar aún más el tratamiento del ictus, en 2022 se crearon las normas asistenciales para la hemorragia intracerebral (HIC) y la prevención secundaria del ictus, incorporando los últimos avances en la atención del ictus.
Los esfuerzos por garantizar el acceso oportuno a la atención especializada también fueron evidentes, ya que los servicios médicos de urgencias (SME) transportaron a los pacientes con sospecha de ictus exclusivamente a los hospitales contratados por el NHS, lo que facilita una rápida evaluación y tratamiento.
El cambio rápido en el panorama de la atención del ictus y el aumento de la tasa de revascularización no solo se asocian a cambios estructurales en el sistema de atención del ictus, sino también a cambios en la perspectiva del personal especializado, cambios cualitativos en el sistema de formación y el inicio de la creación de una comunidad profesional especializada. Esto explica el fenómeno ucraniano de progresión rápida en la atención del ictus y, con suerte, el camino correcto que se ha elegido.
Por supuesto, quedan varios problemas y retos. El problema más importante es la calidad de la atención y el control de procesos en todas las etapas. La introducción de estándares de evaluación de calidad a nivel gubernamental, un sistema de información transparente y la evaluación del estado funcional de los pacientes 90 días después del inicio como evaluación integrada de toda la cadena de esfuerzos deben completar la formación de un sistema integrado de atención del ictus en un futuro próximo.
La participación de instituciones individuales en el registro RES-Q y su rendimiento en los Premios Angels de la ESO no solo demuestran el potencial de las instituciones sanitarias ucranianas, sino que también apuntan a la necesidad de un registro nacional del ictus completo y funcional. Solo el seguimiento de los resultados del tratamiento a largo plazo puede proporcionar respuestas a las preguntas actuales sobre la calidad de la atención y las instrucciones para los cambios necesarios.
Sin embargo, a pesar de todas las dificultades, amenazas y retos externos, la comunidad ucraniana de profesionales de la medicina del ictus está demostrando resiliencia, creatividad y gran potencial.
*Esta historia se actualizará con los datos de 2023 tan pronto como estén disponibles.
