Esta pandemia nos ha obligado a hacer muchos ajustes. Dado que no hay directrices oficiales a seguir, a veces resulta difícil saber exactamente qué cambios son correctos.
Tanto si su país ya se ha visto afectado por la COVID-19 como si todavía está preparándose para tiempos más convulsos, todos debemos examinar de cerca nuestra vía de tratamiento del ictus y sopesar todas las nuevas variables a las que nos enfrentamos.
Al igual que con la optimización de la vía de tratamiento del ictus durante los tiempos “normales”, no existe panacea alguna. Es necesario adaptarse en función de la situación local y la capacidad de los recursos existentes, entre muchos otros aspectos. Sin embargo, al contrario que la optimización de las vías de tratamiento del ictus, no existen directrices oficiales a las que atenerse ni hay tiempo para su aprobación. Está en nuestras manos determinar cómo proceder, y la mejor forma de hacerlo es aprendiendo los unos de los otros.
We recently sat down with Piotr Luchowski MD, PhD and Joanna Wojczal MD, PhD who were kind enough to share about the changes in the stroke pathway of Independent Clinical Hospital no 4 in Lublin, Poland, during this time of pandemic. En el momento en que se redactaba este artículo, Polonia era el 35.º país más afectado por la COVID-19 en todo el mundo, con unos 22 000 casos notificados.1.
¿CÓMO ES LA ADMISIÓN DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE ICTUS Y SOSPECHA O DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN SIMULTÁNEA POR SARS-COV-2 EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LUBLIN?
El paciente accede directamente desde la zona de acceso por ambulancia hasta el servicio de urgencias dedicado a los pacientes con infección presunta o confirmada por COVID-19 (zona roja). Los pacientes cuyos antecedentes de COVID-19 no están claros debido a problemas del habla o inconsciencia también ingresan en la zona roja de urgencias. Un neurólogo de urgencias les examina y solicita las pruebas y consultas diagnósticas necesarias, así como una prueba de frotis nasofaríngeo para la COVID-19. El mismo neurólogo y un miembro del personal de urgencias transportan al paciente a una sala de TAC, también situada en la zona roja. Se realiza una TAC craneal y torácica sin contraste a cada paciente con sospecha de ictus y de infección simultánea por SARS-CoV-2. La exploración corre a cargo de un radiólogo y un técnico radiológico. Un empleado capacitado del servicio de urgencias administra un contraste para angio TAC en la zona roja. El especialista en ictus es el responsable de decidir el tratamiento tras consultar al radiólogo por teléfono/en persona.
¿QUÉ TIPO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) SE UTILIZA?
Antes del primer contacto con el paciente, tanto el neurólogo de urgencias como el especialista en ictus llevan: ropa desechable de manga larga (bata quirúrgica desechable), guantes desechables de manga larga (al menos dos pares, uno interno y otro externo), gafas protectoras o pantallas de protección facial, protectores de cuello, gorro para el pelo, mascarilla facial con filtros FFIP2 o FFP3 que se adhieran bien y, por último, mascarilla quirúrgica. No está autorizado el uso de papel ni de mascarillas que no sean de tela.
¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO CUANDO EL PACIENTE NO ES APTO PARA EL TRATAMIENTO CON REPERFUSIÓN?
De la sala de TAC, se traslada al paciente a la unidad de aislamiento y observación de urgencias. Se recomienda encarecidamente repetir la prueba de infección por SARS-CoV-2 (24 horas después de la primera) en la unidad de aislamiento y observación de urgencias (la denominada “prueba de confirmación”).
Si el resultado de la prueba de confirmación es negativo, el paciente se deriva al Departamento de Ictus de la Clínica Neurológica para proseguir el tratamiento del ictus. Si el resultado de la prueba confirma la infección, y la afección del paciente permite su traslado a un hospital de enfermedades infecciosas, el paciente debe trasladarse tras un acuerdo telefónico previo. Si el estado del paciente no permite su traslado, el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos de la zona roja o sigue bajo los cuidados de la unidad de aislamiento y observación.
El neurólogo tiene la obligación de pasar consulta al paciente todos los días. El neurólogo especialista utiliza el EPI proporcionado por el departamento donde está hospitalizado el paciente antes de entrar en contacto con el paciente.
¿QUÉ VÍA DE TRATAMIENTO SE SIGUE SI EL PACIENTE ES APTO PARA EL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO?
El especialista en ictus inicia el tratamiento ya en la sala de TAC de la zona roja (si es posible). En la sala de tratamiento de la zona roja del servicio de urgencias se encuentra una bolsa para ictus que incluye el medicamento necesario y la bomba de infusión para administrarlo. La infusión continúa en la unidad de aislamiento y observación de urgencias. El especialista en ictus está presente durante la administración del fármaco para vigilar el estado clínico del paciente.
Se recomienda encarecidamente repetir la prueba de infección por SARS-CoV-2 en la unidad de aislamiento y observación de urgencias (prueba de confirmación). En caso de que el resultado confirme la infección por SARS-CoV-2, únicamente puede trasladarse al paciente a un hospital de enfermedades infecciosas tras una TAC craneal (que se realiza entre 22 y 48 horas después del tratamiento trombolítico).
¿CUÁL ES LA VÍA DE TRATAMIENTO SI EL PACIENTE ES APTO PARA EL TRATAMIENTO CON TROMBECTOMÍA MECÁNICA?
Después de la TAC, se traslada al paciente al quirófano en la zona roja del departamento de neurorradiología y radiología intervencionista, donde se realiza el procedimiento. Este quirófano se ha separado de la estructura del hospital solo para realizar intervenciones en pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-2. Está equipado con cierres para cambiarse y descontaminar y es posible trasladar a los pacientes por el exterior, evitando así los pasillos del hospital. Todas las personas involucradas en la intervención (anestesista, personal de enfermería anestesista, radiólogo intervencionista, especialista en ictus, personal de enfermería intervencionista, técnico radiólogo) tienen la obligación de utilizar EPI. Además, el anestesista, el enfermero anestesista y el equipo radiológico deben utilizar máscaras FFP2/FFP3.
Tras la intervención, se traslada al paciente a la unidad de aislamiento y observación de urgencias o a la unidad de cuidados intensivos de la zona roja. Se recomienda realizar una segunda prueba de infección por SARS-CoV-2 24 horas después de la primera. Si los resultados de la prueba de SARS-CoV-2 son negativos, se traslada al paciente al Departamento de Ictus de la Clínica de Neurología.
En caso de que el resultado de la prueba confirme la infección por SARS-CoV-2 y el estado de salud del paciente permita su traslado a un hospital de enfermedades infecciosas, trasladamos al paciente tras un primer contacto y acuerdo por teléfono. Únicamente puede trasladarse al paciente tras una TAC craneal (que se realiza entre 10 y 48 horas después del tratamiento endovascular).
¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO CON UN PACIENTE APTO TANTO PARA LA TROMBÓLISIS COMO PARA UNA TROMBECTOMÍA MECÁNICA?
Los especialistas en ictus inician el tratamiento ya en la sala de TAC (si es posible). En la sala de tratamiento de la zona roja del servicio de urgencias se encuentra una bolsa para ictus que incluye la bomba de infusión. La infusión continúa en la sala de cirugía de la zona roja del departamento de neurorradiología y radiología intervencionista, donde se traslada al paciente directamente desde la sala de TAC.
¿HAY ALGÚN CAMBIO EN LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE TRABAJO DEL PERSONAL MÉDICO EN LA UNIDAD DE ICTUS DURANTE LA PANDEMIA?
En la Unidad de Ictus, los empleados se dividen en dos equipos que trabajan de forma alterna. Cada equipo trabaja una media de 2 días, tras lo cual descansa durante 2 días. Dicho sistema se introdujo de forma que si, a pesar del sistema de protección, hubiera un paciente infectado por el virus SARS-CoV-2, solo un equipo (la mitad del equipo) debería ponerse en cuarentena. Esto evitará cerrar la unidad de ictus por falta de personal.
¿HAY ALGÚN CAMBIO EN LA DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE ICTUS EN LA SITUACIÓN ACTUAL?
Si su afección lo permite, no se hospitaliza a los pacientes con ictus durante más de 7 días, según lo recomendado por el Fondo Nacional de Salud. Se les da el alta hospitalaria tras realizar el diagnóstico completo, normalmente en un plazo de 5-6 días. Logramos trasladar algunos pacientes a los Departamentos de Rehabilitación. Sin embargo, la mayor dificultad a la que nos enfrentamos actualmente la constituyen los pacientes con déficits neurológicos importantes y encamados. Actualmente, los centros de atención y tratamiento no quieren ingresar a nuevos pacientes, por lo que si la familia no puede atender al paciente, la hospitalización debe alargarse.
1 https://www.worldometers.info/coronavirus/country/poland/. Recuperado el 28 de mayo de 2020.
