La puntuación de un paciente con ictus en la escala RACE de Cataluña desencadena un circuito de ictus único diseñado para proporcionar acceso al tratamiento a todas los residentes de la región. La dependencia de los traslados interhospitalarios entraña varias dificultades, frente a las cuales la clave es que la comunidad del ictus presente un frente unido.
Let’s say it’s a few minutes after midnight in the seaside town of Cadaqués on the Costa Brava. It’s winter and the Tramuntana wind whips round the Plaça del Passeig where Marcel Duchamp used to play chess every afternoon at the Bar Melitón. An ambulance hurtles past, its siren blaring then growing fainter as it winds up the road through the mountains towards Figueres, 37 minutes away.
Dentro de la ambulancia, los técnicos deben tomar una decisión que dependerá de cómo puntúe el paciente en un sistema de clasificación de la gravedad para pacientes con ictus conocido como escala RACE. La escala RACE fue creada aquí en Cataluña por un grupo de trabajo dirigido por la Dra. Natalia Pérez de la Ossa y constituye la base de un sistema de traslado ingenioso pero complejo para pacientes con ictus en toda la región.
Si el paciente de Cadaqués tiene una puntuación inferior a 5, recibirá atención de urgencia en el centro de ictus más cercano, el hospital de Figueras, bajo la batuta de un neurólogo experto conectado a través de un sistema de telemedicina. Luego será trasladado a Gerona para iniciar su recuperación en un hospital equipado con una unidad de ictus.
Cuanto mayor sea la puntuación RACE, mayor será la probabilidad de que el paciente tenga una oclusión de los grandes vasos y de que su vía de tratamiento culmine en un centro integral con capacidad para realizarle una trombectomía endovascular.
A medida que avanza la noche, se produce una serie de llamadas importantes.
Primero, el coordinador del SME llama al neurólogo especialista en ictus remitente de la región. Debe determinar el destino más adecuado y activar los recursos necesarios. Dado que no hay contraindicaciones para la trombólisis intravenosa, la decisión es trasladarlo al hospital de Figueras, que a su vez recibe una llamada de notificación previa.
Una vez allí, una videollamada conecta al equipo de ictus con el mismo neurólogo especialista en ictus que determinará si el paciente es apto para recanalización, basándose en una exploración realizada de forma remota y estudiando la TAC que se cargará en una plataforma en línea en menos de dos minutos.
Si se confirma la oclusión de grandes vasos o hay una sospecha fundada de dicha oclusión, tras la trombólisis intravenosa, nuestro paciente de Cadaqués saldrá rumbo a la siguiente etapa de su viaje.
La red que conecta a los profesionales de todo el territorio catalán está definida con precisión. Debido a que de noche el tratamiento endovascular aún no está disponible en el hospital Josep Trueta de Gerona, el destino de nuestro paciente es Barcelona. Una segunda ambulancia lo lleva al centro integral designado que atiende a los pacientes con ictus de la provincia de Gerona cuando la trombectomía no está disponible en su hospital.
Se tarda aproximadamente una hora y 33 minutos en llegar al hospital Germans Trias, donde también conoceremos a la Dra. Natalia Pérez de la Ossa, creadora de la escala RACE y directora desde hace 18 meses del plan de ictus de Cataluña.
La coordinación central del tratamiento del ictus en Cataluña es el legado de una autoridad sanitaria local que, hace unos 17 años, determinó que se necesitaban planes de gestión para las afecciones prevalentes en la región, explica la Dra. Pérez de la Ossa durante uno de sus pocos descansos entre las visitas de urgencias. El plan de ictus cuenta con el apoyo del Departamento de Salud de la Generalidad de Cataluña y está formado por una directora, un enfermero y un gestor de datos que colaboran con un comité asesor, así como por grupos de trabajo compuestos de especialistas de toda la región.
El primer director del plan regional del ictus fue Miquel Gallofré, y ocho años después Sònia Abilleira tomó el relevo. Si los nombres les suenan, es porque los verán con frecuencia citados juntos como autores de estudios sobre el tratamiento del ictus publicados en las principales revistas científicas. Está claro que van todos a una y que esta clase de trabajo en equipo es lo que logra que la organización de la atención del ictus en la región vaya sobre ruedas.
En Cataluña, la problemática de cubrir la atención del ictus para toda la población se ha solventado con un sistema de tres niveles con seis centros integrales certificados (todos radicados en Barcelona), ocho centros de ictus primarios y 16 hospitales en la red de teleictus. La formación y colaboración entre los centros integrales y primarios de ictus han permitido inaugurar centros con capacidades para la trombectomía en ciudades como Gerona, Lérida, Tarragona y Sabadell con un calendario cada vez más amplio. Esto reducirá las distancias, pero el traslado interhospitalario sigue siendo la clave del modelo centralizado.
Las dificultades ligadas a los tiempos de traslado fueron uno de los temas evocados en el Programa virtual de Formación de Teleictus celebrado en junio. A este asistieron casi 800 participantes del sector de la atención del ictus en fase aguda, como médicos, personal de enfermería, técnicos de radiología y profesionales de los SME. Entre los objetivos de la formación figuraban detectar oportunidades de mejora en los circuitos de códigos de ictus prehospitalarios, intrahospitalarios e interhospitalarios y crear las condiciones necesarias para cumplir los objetivos de 2021 respecto a los tiempos de traslado y tratamiento, explica la asesora de Angels Belén Velázquez, quien junto con la Dra. Pérez de la Ossa ha creado una encuesta que los participantes deben rellenar como requisito para registrarse.
La encuesta ha sido diseñada para identificar con precisión los eslabones débiles en el sistema. Junto con las conclusiones de los debates interactivos, estos hallazgos fundamentarán una serie de intervenciones para mitigar estas debilidades.
La Dra. Pérez de la Ossa enumera las dificultades: los retrasos intrahospitalarios, a veces debidos a protocolos obsoletos; no proceder de forma eficaz ante las alertas previas; no agilizar la neuroimagen ni la activación del sistema de teleictus; los cambios a una unidad de ambulancia avanzada en el caso de los traslados secundarios; y los retrasos en los traslados secundarios, debidos a trámites administrativos que requieren mucho tiempo.
También hubo buenas noticias, como el hecho de que la formación ayudó a fomentar las relaciones y una comprensión mutua dentro de la red de ictus en fase aguda. “Fue una oportunidad para que, por ejemplo, los centros integrales comprendieran los desafíos a los que se enfrentan los hospitales más pequeños y todos entendieran los problemas a los que se enfrenta el SME en los circuitos intrahospitalarios”, explica la Dra. Pérez de la Ossa.
En su opinión, una comunidad unida por un objetivo en común es fundamental para que la red de ictus sea un éxito. Mapear el territorio y la distribución de la población es clave para crear una red funcional de ictus, pero establecer contactos entre hospitales y forjar relaciones entre profesionales es lo que, en última instancia, beneficia a los pacientes. Compartir un registro común de ictus en el que se pueden visualizar y emplear datos para la investigación clínica y colaborar en ensayos clínicos a escala territorial como REVASCAT o RACECAT también potencia la motivación y el compromiso.
El mandato de la Dra. Pérez de la Ossa como directora del Plan de acción sobre el ictus de Cataluña priorizará la organización y la estandarización, así como la evaluación continua para mejorar la calidad y las mejoras en la gestión de la atención posterior al ictus.
La intervención multidisciplinaria en la atención posterior al ictus es una novedad que espera observar en el tratamiento del ictus en todo el mundo. También aboga por la misión de la Iniciativa Angels de garantizar el acceso a un tratamiento optimizado para todos los pacientes con ictus, independientemente de dónde estén. “Especialmente en cuanto a la disponibilidad de tratamientos en la fase aguda, que son los que tienen más probabilidades de cambiar el curso de la enfermedad, necesitamos una mayor igualdad en todo el mundo”.
