En 2 de mayo de 2022, el Dr. Ignacio Cigalini, cardiólogo intervencionista y coordinador del código AMI en el Hospital Privado de Rosario de Argentina, realiza un reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) en un hombre de 63 años.
Un procedimiento TAVR, en el que se utiliza un catéter para fijar una válvula de sustitución en la parte superior del anterior, tiene varias ventajas sobre la cirugía convencional, pero conlleva un riesgo elevado de accidente cerebrovascular agudo. A pesar de todas las precauciones, el paciente sufre un ictus.
Precisamente a las 132: un altavoz del Hospital Privado de Rosario anuncia Código ictus.
El tiempo hasta el tratamiento será de 10 minutos récord, durante los cuales la Dra. Bogotá Maria Bruera, jefa de neurología del hospital, tomará varias decisiones que cambiarán su vida.
Accidentes cerebrovasculares hospitalarios frente a ictus de inicio en la comunidad
Hasta el 17 % de todos los accidentes cerebrovasculares se producen durante la hospitalización atención en la fase aguda en pacientes ingresados para otro diagnóstico o procedimiento, según un artículo sobre accidente cerebrovascular isquémico en el hospital publicado por el Dr. Ethan Cumbler de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado en Neurohospitalista en 2015. Entre la mitad y dos tercios de estos son perioperatorios y periprocedimientos, con un mayor riesgo para los pacientes de cirugía cardíaca.
Los accidentes cerebrovasculares en el hospital tienen resultados sustancialmente peores que los accidentes cerebrovasculares de inicio en la comunidad y no solo porque se producen en pacientes mayores, ya enfermos y tienen mayores tasas de contraindicaciones médicas o quirúrgicas para la trombólisis. Los ictus en el hospital también tienden a tener retrasos más prolongados en la evaluación y el tratamiento.
Una declaración científica de febrero de 2022 de la Asociación Americana del Corazón cita la evidencia de que los pacientes con ictus en el hospital tienen un intervalo significativamente más largo desde el reconocimiento de los síntomas hasta la neuroimagen en comparación con los pacientes con ictus en el servicio de urgencias (4,5 horas frente a 1,2 horas). Un estudio del registro Get With The guías halló que, en comparación con el ictus de inicio en la comunidad, el tiempo transcurrido desde el reconocimiento del ictus hasta la trombólisis también fue mayor, a los 81 minutos frente a 60 minutos.
Los motivos de esto incluyen que los síntomas del ictus se atribuyan erróneamente a la enfermedad por la que el paciente fue hospitalizado, al efecto de la sedación o la anestesia, o a los efectos secundarios de los medicamentos. A diferencia de los pacientes con ictus de inicio en la comunidad, las víctimas de ictus en el hospital tampoco entran en el sistema a través del servicio de urgencias con su cultura de urgencia. En su lugar, es probable que el personal sin experiencia en el diagnóstico de ictus los cuide y que sea menos consciente de la importancia de actuar con rapidez.
Diez preciosos minutos
Uno de los afortunados es el ciudadano de 63 años de Rosario. El Dr. Cigalini, como todos los demás del Hospital Privado de Rosario, asiste regularmente a la formación sobre el código del ictus que tiene lugar cada mes y es plenamente consciente de la importancia de la acción inmediata en caso de ictus. Cuando reconoce que su paciente está manifestando afasia, activa el Código ictus sin dudar ni un momento.
En el trayecto desde el laboratorio de cateterismo hasta la sala de diagnóstico por imagen a corta distancia, una evaluación de la NIHSS realizada por el neurólogo de guardia, el Dr. Bogotá Bruera, proporciona una puntuación de 12. Con la resonancia magnética, se tarda solo dos minutos en descartar la hemorragia y localizar la oclusión en el segmento desde M3 hasta la arteria cerebral media izquierda. Reconociendo que no se puede alcanzar el coágulo con la trombectomía quirúrgica, la Dra. Bruera toma la decisión de trombólisis. Ella misma administra el bolo. El resto de la infusión tendrá lugar en la UCI, donde el paciente permanecerá durante 60 minutos.
El Dr. Cigalini ha permanecido presente durante todo el estudio, proporcionando datos críticos que fundamentan la decisión terapéutica y gestionan la comunicación con la familia del paciente.
Todo el proceso, desde la activación del código de ictus hasta el tratamiento, lleva solo 10 preciosos minutos.
Debe respetarse el trabajo de todos
El Hospital Privado de Rosario admite aproximadamente 219 pacientes con ictus al año y tiene un tiempo medio desde la llegada hasta recibir tratamiento de 40 minutos para el ictus de inicio en la comunidad. Su tiempo medio hasta el tratamiento para el ictus en hospital demuestra la tendencia a los 35 minutos. La Dra. Bruera afirma que la explicación reside en un protocolo de código ictus claramente estructurado y en un trabajo en equipo transdisciplinar. Para el tratamiento óptimo del ictus en el hospital, la formación regular sobre el código del ictus implica a personal de todos los departamentos de todo el hospital. Como resultado, existe una gran concienciación sobre la necesidad de actuar con rapidez cuando se sospecha de ictus, y todo el mundo conoce el problema cuando se anuncia el Código ictus.
Un circuito de pacientes altamente organizado minimiza los retrasos en el tratamiento y las simulaciones facilitadas por la Iniciativa Angels ayudan a localizar oportunidades de mejora, pero el trabajo en equipo es el factor decisivo y una jerarquía aplanada ayuda a movilizar a todos los miembros del equipo.
“Uno de los aspectos fundamentales del ictus es la transdisciplinaridad”, afirma la Dra. Bruera. “De diez a 15 profesionales médicos participan en un código de ictus, junto con personal de enfermería y administrativo.
“Todos los miembros de este equipo deben sentirse empoderados, algo que no solo proviene de la formación, sino también del ejemplo. Aunque hay una persona que coordina el código ictus, se debe respetar el trabajo de todos.
“Un equipo de ictus exitoso se basa en el principio de que la construcción del conocimiento siempre es colectiva. No se puede aprender nada individualmente”.
La bondad fundamental de los seres humanos
Es evidente que el “milagro” de Rosario de 10 minutos es solo parte del resultado de la organización y la formación. El éxito de este equipo de ictus también está basado en principios, y los principios que rigen el tratamiento del ictus en HPR son inseparables de los valores personales de la Dra. Bruera.
Se describe a sí misma como “una persona que intenta aprender a diario” y su hospital como un entorno que facilita el aprendizaje: “Aprendo mucho de pacientes, enfermeros, secretarios y compañeros”.
La calidad de la medicina practicada en su hospital, y por sus compañeros de Cardiología en particular, es uno de los motivos por los que ha elegido Rosario en lugar de oportunidades para desarrollar su carrera en cualquier otro lugar.
Dice: “Me encanta mi país en profundidad, incluso con todos sus defectos y, en particular, la ciudad de Rosario”.
El amor por el país y el aprendizaje es un legado familiar. La Dra. Bruera y sus hermanos fueron criados por una madre psicóloga y un padre neurólogo, que también son profesores. Dice: “Crecí en una familia cuyos valores fundamentales reflejaban la bondad fundamental de los seres humanos, como ser comprensivo y respetuoso con los demás”.
Estos valores se expresan en el programa de ictus del Hospital Privado de Rosario y, junto con un circuito organizado y una toma de decisiones en dos segundos, a veces pueden ofrecer un milagro en 10 minutos.
