Es difícil conseguir que la gente cambie de comportamiento. ¿Qué hizo que una intervención dirigida por el personal de enfermería fuera casi tres veces más eficaz en la atención del ictus que la estrategia óptima actual para el cambio de comportamiento?
Si mejorar los resultados de los pacientes implica cambiar el comportamiento humano, la literatura existente sobre cambios de comportamiento no es muy optimista.
Una revisión de más de 350 estudios sugiere que movilizar a líderes de opinión locales sea probablemente la estrategia más eficaz, aunque con una mediana modesta de la magnitud del efecto del 12 %. La segunda mejor opción, con una mediana del 6 %, es la educación a través de reuniones o actividades de divulgación. Y en el extremo inferior de la tabla, suministrar material educativo impreso, las auditorías y comentarios y los recordatorios informatizados, a razón de un 4 % de cambio, aproximadamente.
Si quiere lograr su objetivo, tendrá que hacer gala de una gran paciencia y tenacidad. O, como sugieren los resultados de estudios presentados recientemente en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus (ESOC 2021), pruebe a pedirle a la Iniciativa Angels que le ayude a maximizar sus esfuerzos.
La nueva conducta que lo cambió todo
Entre 2017 y 2020 se puso en marcha un proyecto sin precedentes en 64 hospitales de 17 países de Europa. El proyecto se llamaba “Calidad en los Cuidados del Ictus en la Fase Aguda” (Quality in Acute Stroke Care, QASC) y tenía por objeto replicar en toda Europa el impacto positivo que había tenido una intervención dirigida por personal de enfermería en Australia para reducir la muerte y la dependencia después del ictus.
El ensayo QASC original había sido dirigido en 2011 por la profesora Sandy Middleton, del Instituto de Investigación de Enfermería de la ACU de Australia, y se había llevado a cabo en 19 unidades de ictus en Nueva Gales del Sur. El ensayo había demostrado reducir en un 15,7 % la muerte y la discapacidad a los 90 días después del ictus, así como la mortalidad a largo plazo, gracias a tres sencillos protocolos: controlar la fiebre, el azúcar y la deglución (fever, sugar and swallowing, FeSS).
En 2016, el protocolo FeSS ya estaba integrado en los servicios de ictus en Nueva Gales del Sur. Y aquel mismo año, la profesora Middleton recibió un correo de Jan van der Merwe de la Iniciativa Angels; en los cuatro años siguientes, no solo cambiaría radicalmente la atención del ictus posagudo en Europa, sino también la percepción del papel del personal de enfermería en el tratamiento del ictus.
Un tercer e inesperado resultado fue la evidencia que proporcionó sobre un nuevo enfoque del cambio conductual, tal como resaltó la presentación de la profesora Middleton en la conferencia de la Organización Europea del Ictus de 2021. Los resultados del ensayo QASC Europa mostraron que la puesta en marcha del protocolo FeSS había aumentado del 3,2 % al inicio al 35 % al final del estudio. En un estudio en el que participaron más de 7000 pacientes, QASC Europa había provocado un efecto de cambio conductual superior al 30 %. Esto supera con creces las expectativas, ya que es un 165 % más alto que la magnitud del efecto que se creía posible anteriormente, según la bibliografía. Para entender el porqué, hay que examinar con lupa el proyecto.
Reducir el desafío
QASC Europa fue, entre otros, un estudio en colaboración. Se implementó con el apoyo de la Organización Europea del Ictus, la Iniciativa Angels y el registro de calidad RES-Q, donde los datos del estudio se registraron en una página exclusiva para el QASC.
De la búsqueda e inscripción de los hospitales participantes se encargaron los asesores de Angels, los coordinadores y soldados rasos de la estrategia de cambio conductual de Angels. Ellos fueron asimismo el sostén inquebrantable en la gestión de centros junto con los agentes de cambio locales designados por cada hospital.
Con su habitual facilidad para reducir la complejidad, los asesores de Angels trabajaron codo con codo con los equipos de enfermería para reducir los retos de detección de barreras y facilitadores, desarrollar planes de acción, facilitar la formación, implementar el protocolo FeSS como parte de la atención rutinaria del ictus y llevar el registro de los datos.
Tanto la fiebre como la hiperglucemia y la disfagia son claves en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La fiebre en las primeras 24 horas de hospitalización se asocia a un aumento del doble de la posibilidad de mortalidad a corto plazo. Los pacientes hiperglucémicos no diabéticos ingresados en el hospital con ictus tienen tres veces más probabilidades de morir que aquellos con niveles normales de glucosa; en cuanto a la disfagia —la cual afecta hasta al 78 % de los pacientes con ictus—, su no detección aumenta el riesgo de neumonía por aspiración, lo que contribuye a una discapacidad grave y a la muerte.
El protocolo para la fiebre estipula que hay que controlar la temperatura cuatro veces al día durante tres días y tratar con paracetamol las temperaturas superiores a los 37,5 grados. Los niveles de glucosa deben controlarse al ingreso y cuatro veces al día durante tres días, con administración de insulina si se indica. Por último, debe realizarse un cribado de la deglución en las 24 horas anteriores a la toma oral y derivarse al logopeda a los pacientes que no superen el cribado.
El resultado principal deseado de QASC Europa fue el cambio de comportamiento, que se tradujo en el cumplimiento general del protocolo FeSS.
Y todo, gracias a “todos esos ángeles que han hecho esto posible”, declaró la profesora Middleton durante una presentación de los resultados del estudio en un simposio de la conferencia de la ESO, “El poder del personal de enfermería”. “Fueron realmente el sostén del personal de enfermería en la puesta en marcha del protocolo FeSS”.
El poder del personal de enfermería
El estudio tuvo otro resultado “imprevisto pero maravilloso”, explicó la profesora Middleton: estableció el poder del personal de enfermería para influir en la práctica a nivel local, cambió la percepción del papel del personal de enfermería especializado en ictus en los hospitales y potenció los esfuerzos para establecer grupos nacionales de interés de enfermería para ictus.
“Este estudio ha dejado un legado particularmente importante para el personal de enfermería: le ha dado un conjunto de herramientas para mejorar no solo la atención del ictus posagudo, sino también cualquier otro proceso de atención que deseen cambiar”, afirmó la profesora Middleton.
La República Checa es un ejemplo claro de liderazgo del personal de enfermería gracias al QASC. Con sus 10 hospitales participantes, el país ostentaba la tasa de inscripción hospitalaria más alta en el proyecto europeo QASC. En su capacidad de campeón de QASC, el asesor de Angels para la República Checa, Robert Havalda, desempeñó un papel clave en el apoyo a sus compañeros asesores a lo largo del proyecto.
Robert trabajó en estrecha cooperación con la Sociedad Checa del Ictus y jefa de enfermería Tereza Koláčná, radicada en Praga. (Tereza recibió el Premio al Espíritu de Excelencia de Angels y trabajaba en el primer hospital en completar la implementación de QASC en Europa). Así, Robert organizó el primer Congreso de Enfermería para Ictus del país en 2019 y facilitó el establecimiento de un Comité Directivo de Personal de Enfermería de Angels en 2020.
Los consultores de otros países también están movilizando el poder del personal de enfermería brindando apoyo estructurado a grupos de trabajo y sociedades emergentes que facilitan el intercambio de conocimientos y la comunicación; además, coincidiendo con que 2020 fue el Año del Personal de Enfermería y de Partería, también ofrecen formación al personal de enfermería especializado en ictus.
