La primera vez que el Dr. Miguel Vences trató a un paciente con ictus con trombólisis fue en el segundo mes del segundo año de residencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima.
Su paciente había llegado cuatro horas después del inicio de los síntomas y una puntuación de 25 en la NIHSS indicó un ictus grave. La idoneidad del paciente para la trombólisis se determinó en un plazo de 30 minutos. A las 4,5 horas, se probaría el límite externo del tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con ictus isquémico, y había algo más: el paciente tenía 93 años.
Por descansar en este cuadrante, el Dr. Vences solo tenía la culpa.
Poco después de comenzar su residencia en el Hospital Rebagliati de neurología, empezó a “haber llamado a las puertas” en busca de apoyo para el tratamiento del ictus agudo. Se había abierto una puerta, y ahora la niña de 25 años estaba aprendiendo el significado de la frase “tenga cuidado con lo que desea”.
Había tomado la decisión de estudiar la medicina debido a los desafíos del sistema sanitario peruano. Había tomado la decisión de convertirse en neurólogo porque había que hacer cambios en la atención del ictus y nadie más los estaba haciendo. Pero a medida que sopesaba la decisión de tratar a su paciente de edad avanzada, tenía “un verdadero miedo”, nos dijo desde Madrid el martes 4 de julio de 2023.
Es la primera noche en España y acaba de terminar su primer día como neurointervencionista en el más famoso Hospital de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. ¿Por qué embarcarse en esta nueva especialización apenas un año después de convertirse en neurólogo certificado?
La respuesta le dice mucho sobre el mundo, según el Dr. Miguel Vences: Perú tiene solo cinco neurorradiólogos intervencionistas certificados para atender a su población de 33 millones. Cuando el Dr. Vences vuelva a Lima dentro de dos años, habrá seis.
No necesitamos esperar a ver lo que hacen los demás
“Sea el cambio que quiere ver en el mundo”, es una frase que a menudo se atribuye de forma errónea a Mahatma Ghandi. De hecho, dijo que si pudiéramos cambiarnos a nosotros mismos, el mundo también cambiaría. Decir aparte, se suma a lo mismo: el imperativo de permanecer en la brecha entre lo que es y lo que debería ser, resumido en palabras que Ghandi dijo: “No necesitamos esperar a ver lo que hacen los demás”.
El Dr. Vences buscó otro equipo en abril de 2022 cuando asistió a una reunión sobre ictus en Colombia junto con delegados de otros países latinoamericanos. Aún era residente, a dos meses de ganar sus espolones. Según él, la reunión agitó algunas emociones importantes. Escuchar lo que se estaba logrando en países que no eran diferentes a los suyos hizo que se enfadara al principio y luego se decidiera.
También conoció y quedó cautivado por la profesora Sheila Martins, arquitectoa de la transformación de los cuidados del ictus en Brasil, quien en otros seis meses se convertiría en presidente de la Organización Mundial del Ictus. Volvió a Lima con la intención de replicar el ejemplo brasileño en Perú.
Su primer objetivo era obtener la certificación de la WSO para el Hospital Rebagliati, un proceso complejo y a veces arduo que le ocuparía durante los próximos meses. Recuerda las “semanas feas” de la formación, la repetición de la formación y la revisión de procesos y vías para cumplir estándares estrictos en toda la cadena de cuidados. Sin embargo, por atractiva que sea la distinción conseguida por la certificación de la WSO, no se trataba de tener algo que colgar en la pared, dice el Dr. Vences.
La implementación de estrategias basadas en la evidencia en el Hospital Rebagliati produjo los resultados previstos. La toma de decisiones mejoró gracias a una mayor claridad sobre los criterios de inclusión; la mortalidad disminuyó y las tasas de tratamiento aumentaron.
“No se trataba del reconocimiento, sino que todos los pacientes podían tener otra oportunidad”, dice la Dra. Vences. “Sabía que la certificación conseguiría un mejor viaje para el paciente. Todos los puntos en los que se requería el cumplimiento mejoraron ese viaje”.
Otra decisión difícil
Miguel ya sabía que iba a ir a Madrid cuando en diciembre de 2022 se unió a la Clínica San Borja, un hospital privado de Lima que quería empezar a tratar el ictus. Posteriormente se realizó otro intenso período de formación, con la ayuda del equipo de apoyo y recursos de Angels y el entusiasmo del jefe de cuidados intensivos del hospital (Dr. José Portugal). A finales de mayo, cuando un paciente con ictus fue ingresado, estaba listo.
Al igual que con el primer caso del Dr. Vences en Rebagliati, el primer paciente de San Borja presentó un cuadro, pero por motivos contradictorios. Esta paciente era una profesora joven de 35 años de edad, con afasia y una puntuación de 3 en la NIHSS, lo que indica un ictus leve, pero en el caso de esta paciente era una afección discapacitante. Aunque no es una contraindicación absoluta, a menudo se utiliza una puntuación de NIHSS inferior a 5 como criterio de exclusión relativo para la trombólisis.
“Fue una decisión difícil”, admite la Dra. Vences. “Empiezas a dudarte a ti mismo”. Al final, la probabilidad de que, sin tratamiento, el paciente tuviera problemas para hablar, se decidiera. Y, al igual que con su paciente de 93 años, una decisión difícil conduce a un resultado satisfactorio.
Un mes más tarde, Miguel Vences llegó a Madrid, beneficiario de la beca SILAN-HUFJD que se ofreció en la Fundación Jiménez Díaz a especialistas médicos que quieren continuar su formación en Neurorradiología Intervencionista. Estos neurólogos y radiólogos y neurocirujanos están ahí por muchos motivos; solo uno está ahí para convertirse en el sexto neurointervencionista de su país.
Es su primera vez en Madrid, dice el Dr. Vences. Su primera vez en España. Es su primera vez en Europa, pensad en ello. Echa de menos la cocina peruana y su familia, por supuesto.
Una voz joven de experiencia
Más de 9000 km y un océano lejos, en una zona horaria diferente, el Dr. Vences continúa conduciendo el cambio en Perú. Para el asesor de Angels, Sol Plamenatz, es, incluso a los 30 años, la “voz de experiencia” en lo que se refiere a aconsejar a otros hospitales sobre la ruta hacia la certificación. Con un máster en epidemiología clínica y prácticas en ictus y neurosonología, ha publicado muchos artículos en revistas científicas, es profesor universitario y miembro activo de la Sociedad de Neurología de Perú, el Grupo del Ictus de Perú y de ALATAC, un grupo de jóvenes médicos que conforman elGrupo de Trabajo latinoamericano del Ictus de los jóvenes.
No solo necesitas que los médicos aporten cambios, explica. “Se necesitan sociedades y alianzas para crear un cambio a un nivel diferente, para involucrar al ministerio de salud sobre guías nacionales y redes de teleictus, para motivar a los médicos a convertirse en neurólogos y a interesarse por el ictus”.
Por último, también hay una razón personal por la que Miguel Vences decidió permanecer en la brecha y ser el cambio que quería ver.
Tres veces el ictus ha dado un golpe a su familia; sabe que no es solo la vida del paciente lo que cambia por el ictus. Creciendo con su abuela y una tía paterna, se le animó a seguir su corazón y a cambiar lo que no le gustaba.
Entre las cosas que no le gustaban se encontraba el ictus y la incapacidad de tratarlo. Y no esperó a ver qué hacían los demás.
